《焰火燃放许可证》申请表
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主办 单位 |
名 称 |
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负责人姓名 |
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联系电话 |
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燃放 活动 |
名 称 |
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级 别 |
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时 间 |
年 月 日 至 年 月 日 共 天 |
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地 点 |
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燃 放 作 业 单 位 |
名 称 |
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资质证明编号 |
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法定代表人 |
姓 名 |
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联系电话 |
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技术负责人 |
姓 名 |
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联系电话 |
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现场技术负责人 |
姓 名 |
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联系电话 |
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燃放 作业 方案 |
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姓 名 |
公民身份号码 |
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设计人 |
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审核人 |
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批准人 |
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燃放作业技术设计方案 |
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姓 名 |
公民身份号码 |
资格证明编号 |
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设计人 |
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审核人 |
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批准人 |
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燃 放 烟 花 爆 竹 |
种类 |
规格 |
数量 |
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燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单 |
作业类别 |
姓 名 |
资格证明编号 |
公民身份号码 |
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燃放 技术 人员 |
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燃放 操作 人员 |
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安全员 |
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保管员 |
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安全警戒距离 |
方位 |
被保护对象名称 |
核定安全距离（m） |
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燃放作业单位 法定代表人声明 |
我对申报的所有材料 的真实性负责。 法定代表人签名： （单位印章） 年 月 日 |
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主办单位 负责人声明 |
我对申报的所有材料 的真实性负责。 负责人签名： （单位印章） 年 月 日 |
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公安机关 审批意见 |
经办人签名： （签发机关印章） 审批人签名： 年 月 日 |
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备注 |
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说明：申请单位应当随本申请表提交《烟花爆竹安全管理条例》第三十三条规定的其他材料；国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的，还应当提交安全评估。
